Kommentar til TV2 programmet ”De tvivlsomme smerteoperationer” fra Dansk rygkirurgisk selskab.

TV2 behandler i formatet Operation X den 15. september emnet ”De tvivlsomme smerteoperationer”. Programmet har blandt andet fokus på effekten af to rygkirurgiske behandlinger: stivgørende rygoperationer samt vertebroplastik. Programmets hovedpåstand er, at operationerne generelt ingen effekt har samt en undren over de geografiske forskelle i behandlingstilbuddet af vertebroplastik.

Fra Dansk rygkirurgisk selskab (DRKS) har en repræsentant fra bestyrelsen, haft mulighed for gennemse udsendelsen. DRKS finder udsendelsen tendentiøs og uden nuancer. Vi har rettet henvendelse til TV2 med vores synspunkter, som ikke har fundet vej til programmet. Vi finder derfor anledning til at informere om de forhold, der ikke bringes.

Årligt skønnes det, at ca. 400.000 voksne danskere søger kontakt til primærsektoren på grund af gener fra ryggen. Kun et fåtal af disse patienter har behov for kirurgisk intervention. Der bliver kun fortaget omkring 10.000 rygoperationer årligt i Danmark, hvoraf et stort flertal ikke er stivgørende rygkirurgi. Af de stivgørende rygoperationer er en stor del på baggrund af traumer, cancer, lammelser eller rygmisdannelser, hvor der ikke sættes spørgsmålstegn ved, om der er behov for en stivgørende operation.

Desværre er evidensen for den behandling, der tilbydes generelt inden for behandling af rygsygdomme, fortsat meget mangelfuld.

DRKS har etableret og drevet DaneSpine, den nationale rygkirurgiske database, siden 2009. DaneSpine er Danmarks største database, der indeholder Patient Reported Outcome-data (PRO-data). PRO-data indsamles ved systematisk at indhente oplysninger fra patienter, hvordan de har det før og efter et behandlingsforløb, med validerede spørgeskemaer. DaneSpine indeholder aktuelt PRO-data på over 90.000 patienter, der har fået foretaget en rygoperation. Data er indsamlet med validerede sygdoms-specifikke og generiske spørgeskemaer samt patientrapporterede demografiske data omhandlende alder, køn, varighed af smerter, medicinforbrug samt længden af eventuel sygemelding.

Danske rygkirurger er den eneste faggruppe, der behandler patienter med rygrelaterede smerter, der kan dokumentere, at de tilfører patienterne vedvarende smertelindring og bedre livskvalitet. Ingen andre danske faggrupper, der behandler rygpatienter, opsamler systematisk data om behandlingseffekten af ikke kirurgisk behandling eller kan fremvise nogen form for evidens af, at ikke kirurgisk behandling ændrer spontanforløbet for disse patienter.

Alle former for behandling – kirurgiske og ikke kirurgiske – er desværre forbundet med en risiko for komplikationer. I offentligheden er det kendt, at en dansk håndboldspiller lige har været sygemeldt i en længere periode efter en blodprop i lungen efter en knæoperation, og der er beskrevet flere tilfælde, hvor mennesker har fået skadet blodkar i nakken efter behandling af nakkesmerter med kiropraktisk manipulation.

I det følgende giver vi nogle flere detaljer om forholdene for de to behandlingsmetoder Operation X omtaler: stivgørende rygoperationer og vertebroplastik.

Stivgørende rygoperationer

Stivgørende rygoperation er en procedure, hvor to eller flere ryghvirvler stivgøres (fusioneres). Dennekirurgiske teknik benyttes til at korrigere medfødte eller erhvervede misdannelser i ryggen samt stabilisererygsøjlen efter ustabile brud. Den hyppigste årsag til, at foretage en stivgørende rygoperation er dog for atbeskytte og bevare en kirurgiske frilægning af klemte nerver i rygmarvskanalen. Disse patienter harudstrålende smerter i nakke og arme og/eller ryg og ben, påvirket gangfunktion og svært nedsat livkvalitetpå grund af den manglende plads til nerverne i rygmarvskanalen.

Behandlingen med stivgørende operation (fusion) er for nogle patientgrupper omdiskuteret på grund af diskrepansen mellem resultaterne fra randomiserede forsøg og registerstudier. Det drejer sig om patienter med degenerativ (aldersrelateret slid) rygsygdom, først og fremmest om patienter med isolerede rygsmerter, men også patienter med rygmarvskanalforsnævring eller glidning af ryghvirvler. Efter disse undersøgelser er kommet frem, kan vi se på vores indrapporteringer i den nationale rygkirurgiske database DaneSpine, at antallet af operationer er faldende inden for de degenerative rygsygdomme gennem de sidste fem år; særligt for patienter med isolerede rygsmerter. Det underbygger, at de danske rygkirurger har taget denne viden til sig og er blevet mere påpasselige med at tilbyde operationen. De randomiserede studier, der foreligger, er præget af begrænset patientantal samt et stort crossover i grupperne. Registerstudierne samt afrapportering fra kirurgiske rygdatabaser indikerer, at patienter, der får foretaget spinal fusion på de indikationer, der stilles i Danmark, bedres på nogle smerteparametre samt på funktion. Der er således ikke et sort-hvidt billede af effekten af stivgørende rygoperationer på de omdiskuterede patientgrupper, og det er ganske komplekst at vurdere den bedste behandling til den enkelte patient; det kan ikke afgøres af enkelte symptomer, men er afhængig af det samlede billede.

Den typiske patient er en midaldrende person, der har haft smerter i ryg og ben gennem mere end et år. Det er således per definition en kronisk smertepatient, der ydermere har svært påvirket livskvalitet. Den selvrapporterede ryg og ben-smerte angives til over 50 på en skala fra 0 til 100 samt en livskvalitet på omkring 30 % af det normale. Efter operation bliver patienterne hverken smertefrie i ryg eller ben, men oplever en betydelig vedvarende smertelindring samt klinisk relevant bedring af deres livskvalitet.

Samtlige danske regioner har udarbejdet forløbsprogrammer der beskriver lænderygpatienters behandlingsforløb. Danske patienter behandlet i offentligt regi bliver ikke tilbudt en rygkirurgisk vurdering, uden der har været forsøgt fysioterapi/kiropraktik eller anden form for ikke kirurgiske behandling uden effekt. Kirurgi er således sidste udvej for enkelte udvalgte patienter, når al anden behandling har fejlet.

Vertebroplastik

Perkutan vertebroplastik (PVP) er et lille kirurgisk indgreb, hvor der i lokal anæstesi med vågen patientinjiceres knoglecement i en smertefuld sammenfalden ryghvirvel. PVP lindrer ofte umiddelbart smerterneog kan gentages, hvis der tilkommer flere smertefulde sammenfald. PVP behandler ikke grundlidelsen (denmaligne tilstand eller knogleskørheden), og medicinsk behandling skal derfor gives parallelt.

Der findes mange studier, der underbygger behandling med vertebroplastik. Desværre foreligger der kun ganske få videnskabelige randomiserede kontrollerede studier, der behandler emnet vertebroplastik til patienter med sammenfald i ryggen pga. knogleskørhed.

Med undtagelse af et enkelt studie fra Australien (Clark et al) lider samtlige af disse lodtrækningsstudier under, at patienterne, der var kandidater til at indgå i studiet, ikke var interesserede i at deltage.

Årsagen, til at det er så svært at rekruttere deltagere til sådanne lodtrækningsstudier, er formentlig at kandidaterne til vertebroplastik er patienter, der ofte har været sengebundne i længere tid, været afhængige af morfin og i det hele taget har det elendigt på grund af smerter. De ønsker ikke at deltage i et lodtrækningsforsøg, da muligheden for behandling med vertebroplastik giver dem udsigt til omgående smertelindring.

I ovennævnte australske studie var det muligt at inkludere deltagerene, da de ikke havde noget valg – hvis de ville have behandling med vertebroplastik, skulle de deltage i studiet. Derfor var det muligt at inkludere 120 patienter (61 i interventionsgruppen og 59 i kontrolgruppen). Konklusionen af dette studie var, at vertebroplastik er bedre end placebo til smertelindring hos patienter med akutte (dvs. med en varighed på < 6 uger) sammenfald på grund af knogleskørhed.

I et Cochrane review publiceret i 2018 konkluderes der på baggrund af 5 studier med i alt 541 patienter, at vertebroplastik ikke kan anbefales. De 4 af studierne var præget af massiv selektionsbias. Alle studier, der ikke var dobbeltblindede med sham, blev ekskluderet på grund af risiko for bias. Denne anbefaling har medført, at behandlingen stort set er ophørt øst for Storebælt samt er under diskussion i resten af landet. I den nationale rygkirurgiske database, DaneSpine, er der registreret patientrapporterede oplysninger på mere end 1000 patienter før og efter en vertebroplastik. Her findes data om bl.a. patienternes ryg- og bensmerter, funktionsniveau og livskvalitet. Data fra DaneSpine viser at patienter, der har fået behandling med vertebroplastik oplever bedring af smerter, funktionsniveau og livskvalitet.

Der er aktuelt to randomiserede undersøgelser i gang og på vej i Danmark for at afklare effekten af vertebroplastik på cancerpatienter og patienter med knogleskørhed.

Sundhedsstyrelsen har lavet en national klinisk retningslinje (2020) på patienter med kræft i rygsøjlen, der konkluderede en svag anbefaling for PVP til patienter med smertefulde sammenfald i ryggen. Det er på denne baggrund dansk rygkirurgisk selskabs opfattelse, at behandlingen kan være et muligt tilbud til patienter med kræft i rygsøjlen eller knogleskørhed, hvis der er betydelige smerter lokalt i ryggen ved bruddet og ikke anden tilfredsstillende behandling at tilbyde patienten.

På vegne af dansk rygkirurgisk selskabs bestyrelse,

Med venlig hilsen

Mikkel Mylius Rasmussen
Formand, DRKS
Overlæge, klinisk lektor, ph.d.
E-mail: mikkelmylius@protonmail.com